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Lexique

Accident

Par accident, il faut entendre toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la victime et provenant de l'action soudaine et involontaire d'une cause extérieure, à  l'exclusion des conséquences de toute maladie notamment aiguà« ou chronique, de commotions nerveuses ou de chocs émotionnels.

Accord collectif

Acte juridique définissant les termes d'un accord signé entre l'employeur et les délégués syndicaux.

Adhérent

Personne morale ou physique qui souscrit un contrat. Dans le cadre d'un contrat d'assurance collective, l'adhérent (ou affilié) est un salarié qui est rattaché à  un contrat souscrit par son entreprise.

Adhésion

Dans le cadre d'un contrat d'assurance individuelle ou groupe ouvert, l'adhésion est la démarche, individuelle et facultative, par laquelle une personne physique demande à  bénéficier du contrat d'assurance. Concernant les contrats d'assurance collective, la demande d'adhésion (ou souscription) au contrat est effectuée par une personne morale (l'entreprise).

Affiliation

Rattachement d'un salarié à  un organisme ou à  un contrat collectif.

Arrêt de travail

Un arrêt de travail pour maladie permet une indemnisation couvrant la période pendant laquelle un employé interrompt son travail pour cause de maladie. C'est lors d'une consultation chez un médecin que celui-ci lui remet un avis d'arrêt de travail que l'assuré doit compléter et transmettre dans certains délais à  la Sécurité sociale et à  son employeur.

Article L911-1 du Code de la Sécurité Sociale

A moins qu'elles ne soient instituées par des dispositions législatives ou réglementaires, les garanties collectives dont bénéficient les salariés, anciens salariés et ayants droit en complément de celles qui résultent de l'organisation de la sécurité sociale sont déterminées soit par voie de conventions ou d'accords collectifs, soit à  la suite de la ratification à  la majorité des intéressés d'un projet d'accord proposé par le chef d'entreprise, soit par une décision unilatérale du chef d'entreprise constatée dans un écrit remis par celui-ci à  chaque intéressé.

Article 83

Article du Code Général des Impà´ts régissant les dispositions fiscales des contrats de retraite et de prévoyance.

L'Article 83 définit le non assujettissement des cotisations patronales de retraite et de prévoyance à  l'impà´t sur le revenu du salarié. Il s'applique aux contrats collectifs obligatoires.

Articles 4 et 4bis, Article 36

Articles de la convention nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947 : ces 3 articles désignent les affiliés au régime de l'AGIRC (cadres, assimilés cadres, extension aux autres collaborateurs).

Assurance collective

Elle comprend l'ensemble des contrats d'assurances qu'une entreprise souscrit pour tout ou partie de ses salariés en assurance de personnes (assurance vie, santé…).

Assuré

Personne dont la vie, les actes ou les biens sont garantis par un contrat d'assurance. En assurance de personnes, c'est celui sur qui repose le risque (décès, maladie, invalidité).

Ayant droit

Notion de la Sécurité sociale : personne rattachée à  un assuré social et bénéficiant des droits aux prestations de l'assurance maladie. Exemple : conjoint, enfants de l'assuré social.

Base de remboursement

Il s'agit du montant défini par la Sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux.

Bénéficiaire

Personne, désignée par l'intermédiaire de la “clause bénéficiaire”, bénéficiant du versement d'une rente en cas de décès de l'assuré.

Carte Vitale

Attribuée à  tout assuré social de 16 ans et plus, la carte Vitale contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Cette carte à  puce peut être présentée à  tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique permettant de la lire.

Conditions générales

Dispositions contractuelles qui régissent un contrat. Elles précisent entre autres les garanties, la durée et les conditions de résiliation du contrat.

Conditions particulières

Ces dispositions complètent les conditions générales et détaillent les caractéristiques du contrat dont elles font partie intégrante. Elles personnalisent le contrat.

Contrat responsable

Les contrats des complémentaires santés sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à  vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins.

Dépassement d'honoraires

Différence entre le montant des honoraires d'un praticien et la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.

Dispositions générales

Règles qui régissent, dans le cas général, le contrat. Elles s'appliquent à  l'ensemble des contrats du même type et expliquent, exhaustivement, le fonctionnement de toutes les garanties.

Dispositions particulières

Adaptation du contrat à  la situation et au choix de chaque souscripteur (durée de l'engagement, nom et adresse du souscripteur, garanties choisies...).Les dispositions particulières prévalent toujours sur les dispositions générales.

Double effet

En cas de décès du conjoint, non remarié, postérieur à  celui de l'assuré, survenant avant son 60ème anniversaire et pendant l'existence du contrat, un second capital est versé aux personnes ayant ouvert droit à  majoration du capital versé au décès de l'assuré et étant encore à  la charge du conjoint au décès de ce dernier.

Forfait de 1 Euro

Les patients de plus de 18 ans doivent s'acquitter d'un forfait de 1 euro lors de chaque consultation d'un médecin, acte médical, examen radiologique ou analyse. Les femmes enceintes à  partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME) en sont exonérés. Ce forfait n'est pas pris en charge par les mutuelles. Synonyme : participation forfaitaire de 1 euro.

Forfait de 18 Euros

Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à  91 euros, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à  l'hà´pital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.

Forfait hospitalier (ou journalier)

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2010, ce forfait est de 18 euros par jour à  l'hà´pital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé (depuis le 1er janvier 2007). Certains patients en sont dispensés: les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à  12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME), les victimes d'accident du travail, etc.

Frais réels

Somme engagée par une personne pour ses dépenses de santé. Une partie de cette somme est remboursée par votre Régime Obligatoire. Une autre partie est remboursée par votre Complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et Complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.

Franchises médicales

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre Caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Les montants de cette franchise :
  • 0,50€ par boà®te de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement)
  • 0,50€ par acte paramédical
  • 2€ par transport sanitaire
Son montant ne peut excéder un plafond annuel global de 50€.

Générique

Un médicament générique est la copie conforme d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrà´le et de validation avant la vente.

Hors parcours de soins

Une personne est hors parcours de soins lorsqu'elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu'elle n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa caisse d'assurance maladie obligatoire. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible : urgences, déplacements, etc.

Incapacité temporaire

Etat de l'assuré suite à  un accident ou pendant une maladie ou un traumatisme. Elle correspond à  une période d'indisponibilité pendant laquelle l'assuré ne peut plus exercer ses activités professionnelles habituelles ou ses activités régulières s'il n'a pas d'activité professionnelle.

Incapacité temporaire de travail

Représente le fait, pour un blessé ou un malade, d'interrompre momentanément ses activités professionnelles.

Incapacité temporaire totale

Impossibilité totale physique ou mentale (médicalement constatée) d'exercer temporairement toute activité.

Indemnités journalières

Lors d'un arrêt de travail pour Incapacité Temporaire Totale, l'assureur verse à  l'assuré une indemnité par jour d'arrêt. Une franchise, désignée sous le terme "délai de carence", est le plus souvent retenue pour les incapacités pour maladie.

Invalidité (ou incapacité permanente)

Diminution du potentiel physique ou psychique d'une personne dont l'état est “ consolidé ”, c'est-à -dire stabilisé : perte d'un doigt, de la vue, troubles de mémoire... L'invalidité peut être : permanente et absolue (ou totale et définitive), soit une “ incapacité définitive d'effectuer le moindre travail dans quelque profession que ce soit, à  la suite d'une maladie ou d'un accident ” (définition donnée par certains contrats d'assurance-vie); permanente partielle, son taux peut être évalué soit par accord entre le médecin de la société d'assurances et le blessé, soit par un expert nommé par le tribunal. Dans la pratique, la personne invalide a tout intérêt, lors de l'examen effectué pour déterminer son taux d'incapacité, à  se faire assister par son médecin personnel ou, mieux, par un médecin expert. La Sécurité sociale a ses propres règles de fixation des taux d'invalidité.

NOEMIE

Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisses de Sécurité sociale) et les organismes complémentaires pour simplifier les démarches administratives et accélérer le processus de remboursement.

Notice d'information

Le souscripteur […] est tenu de remettre à  l'adhérent une notice d'information détaillée qui définit notamment les garanties prévues par la convention ou le contrat et leurs modalités d'application (Art. 12 de la loi Evin)

Parcours de soins

Le parcours de soins est le fait de passer par un médecin traitant choisi par l'assuré avant de consulter un autre médecin, sauf en cas d'urgence, d'éloignement du domicile ou lorsqu'un accès direct à  un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne les patients à  partir de 16 ans.

Participation forfaitaire

Il s'agit d'un montant forfaitaire que la Sécurité sociale ne rembourse pas. Cette participation forfaitaire à  la charge de l'assuré concerne les consultations et les actes des médecins, et les actes de biologie. Lors de sa création, elle a été fixée à  1 euro.

PASS

Plafond Annuel de la Sécurité sociale. Montant déterminé chaque année par la Sécurité sociale et servant à  calculer le montant maximal de certaines prestations versées par cet organisme. Lorsque les montants de remboursement de la Sécurité sociale sont particulièrement faibles, les assureurs santé préfèrent souvent exprimer les montants de remboursement de leurs garanties en pourcentage du plafond mensuel.

PMSS

La Sécurité sociale a mis en place un salaire mensuel de référence, appelé “Plafond Mensuel de la Sécurité sociale” qui sert au calcul des tranches de cotisations sociales. Certaines prestations sont exprimées en pourcentage du P.M.S.S.

Rente d'éducation

Rente versée à  un enfant à  charge d'un assuré décédé ; généralement jusqu'à  sa majorité ou jusqu'à  la fin de ses études.

Rente de conjoint

Somme allouée à  un(e) veuf (veuve) d'un salarié décédé en activité, dans l'attente de l'ouverture des droits autorisant la réversion d'une pension de retraite. Cette rente peut être temporaire, et/ou viagère.

Rente viagère

Revenu versé périodiquement à  l'assuré jusqu'à  son décès.

Reste à  charge

Part qui reste à  la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie. Il désigne généralement le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements d'honoraires.

Secteur conventionné

Il s'agit de l'ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à  la convention passée entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs contrà´lés. A l'intérieur du secteur conventionné, les professionnels de santé du secteur 1 s'engagent à  respecter les Bases de Remboursement de la Sécurité sociale. Ceux du secteur 2 sont autorisés par convention à  dépasser les Bases de Remboursement de la Sécurité sociale. Le ticket modérateur et le dépassement de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale sont à  la charge de l'assuré.

Secteur non conventionné

Il s'agit de l'ensemble des professionnels de santé n'ayant pas adhéré à  la convention passée entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs libres. Le remboursement des actes par la Sécurité sociale est alors effectué sur une Base de Remboursement minorée. Secteurs 1, 2 et 3 Classification des médecins par la Sécurité sociale.
  • Secteur 1 : médecin qui pratique les honoraires fixés dans la convention (le TCSS), sans autorisation de dépassement. 2 exceptions :
    • pour exigence particulière du patient (codifié DE = dépassement exceptionnel);
    • pour consultation hors parcours de soins (codifié DA).

  • Secteur 2 : médecin conventionné à  honoraires libres, autorisé à  dépasser le tarif officiel avec « tact et mesure ». Le montant du dépassement n'est pas remboursé par la SS.
  • Secteur 3 : médecin non conventionné ; la SS rembourse ses honoraires sur la base du « Tarif d'autorité ».

Souscripteur

C'est le preneur d'assurance. Personne physique ou morale qui signe le contrat d'assurance aux conditions générales et particulières du contrat, pour elle-même et pour les assurés.

Tranches de la Sécurité Sociale

Les cotisations de Sécurité sociale présentent des taux différents selon le niveau de rémunération d'un salarié. Les prestations et les cotisations du contrat sont calculées en fonction des tranches A et B de la Sécurité sociale, et également des la tranches C et D si l'extension à  ces tranches est prévue aux conditions particulières :
  • a tranche A correspond au montant de rémunération limitée au Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur pour la période d'assurance considérée,
  • a tranche B est la partie de rémunération comprise entre le Plafond Annuel de la Sécurité sociale et quatre fois ce même plafond,
  • la tranche C est la partie de rémunération comprise entre quatre fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale et huit fois ce même plafond.
  • la tranche C est la partie de rémunération comprise entre quatre fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale et huit fois ce même plafond.
  • la tranche D est la partie de rémunération qui situe au delà  de huit fois le Plafond Annuel de la Sécurité sociale.

Tacite reconduction

La majorité des contrats d'assurance prévoit cette clause qui permet de renouveler, chaque année, les contrats de l'assuré sans qu'il ait à  en faire la demande.

Ticket modérateur (TM)

C'est la part de la Base de Remboursement, hors participation forfaitaire, qui reste à  la charge du salarié après le remboursement de la Sécurité sociale.

Tiers payant

Système de paiement qui évite à  l'assuré de faire l'avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé.